Механизмы воздействия фракционного CO2 лазера CO2RE Intima на вагинальную и вульварную ткани, женскую мочеполовую систему и сексуальное здоровье

Механизмы воздействия фракционного CO2 лазера CO2RE Intima на вагинальную и вульварную ткани, женскую мочеполовую систему и сексуальное здоровье

Д.М.Н. Коника Патель Шаллен (Konika Patel Schallen, MD), Центр современной эстетической медицины (Center for Modern Aesthetic Medicine), Джексонвилль, Флорида

Предыстория вопроса

Изменения в мочеполовой анатомии и физиологии могут отрицательно влиять на сексуальное здоровье женщин и их качество жизни. Общие медицинские условия, связанные с деторождением или возрастными изменениями, включают синдром слабого влагалища (ССВ), стрессовое недержание мочи (СНМ), мочеполовой синдром менопаузы и вульварную и вагинальную атрофию (ВА). Слабость влагалища, лёгкий и умеренный СНМ и симптомы повышенной сухости, зуда, жжения и диспареунии приводят к дискомфорту и проблемам с близостью и сексуальным удовлетворением для многих женщин.^1,2

Результаты исследования REVIVE (ВОЗРОЖДЕНИЕ, Мнение реальных женщин о вариантах лечения менопаузальных вагинальных изменений, Real Women’s Views on Treatment Options for Menopausal Vaginal Changes) отметили, что эти симптомы влияют на сексуальное удовлетворение 59% женщин, и почти у четверти (23%) респондентов эти симптомы влияют на общий темперамент и общее удовольствие от жизни.³

Для женщин с такими заболеваниями оптимальный вариант лечения отсутствует. Тазовые упражнения на полу или электростимуляция часто назначаются для улучшения при синдроме слабого влагалища, но не являются универсально успешными.⁴ Хирургическим вариантам присущи период реабилитации и связанные с ними риски.⁵ Местные методы лечения и гормоны также являются терапевтическими вариантами, но часто считаются неудобными или
недостаточными для облегчения симптомов. Кроме того, есть подгруппа женщин, предпочитающих не использовать гормональную терапию, и в таких обстоятельствах, как у переживших раковые заболевания, гормональная терапия может быть нецелесообразным вариантом.^2,6,7

Понимание этих проблем и предлагаемые решения для этих симптомов важны для поддержания сексуального здоровья и общего благополучия.^8,9 В данной работе представлена информация, поддерживающая терапевтический подход для ремоделирования тканей влагалищного канала, входного отверстия и половых губ с использованием технологии CO₂ лазера , который считается золотым стандартом при омоложении тканей.^10-15

Механизмы действий

Слабость, как видно из синдрома слабого влагалища (ССВ) и симптомов стрессового недержания мочи (СНМ), может реагировать на структурные улучшения в вагинальной ткани. Другие симптомы, более соответствующие Мочеполовому Синдрому Менопаузы, такие как истончение и сухость слизистых, отвечают по другому механизму, оба из которых описаны ниже.

Лазеры на диоксиде углерода (CO₂) достигают всех различных температурных порогов, необходимых для оптимальной абляции и коагуляции ткани. Оба эти механизма играют важную роль в омоложении и ремоделировании тканей.^10-14 Абляция происходит, когда вода мгновенно нагревается выше 100°C и происходит испарение тканей.¹¹ Этот эффект улучшает структуру эпидермиса и пигментацию, зоны свертывания за пределами зон абляции, где возникают температуры, вызывают денатурацию коллагена (65-67°С) и последующее ремоделирование.¹⁵ С давних пор показано, что СО₂ лазеры регенерируют и ремоделируют коллаген посредством термоиндуцированного коллагенового сокращения.^10-14 Вызванные импульсами СО₂ лазера в коже человека гистологические изменения широко изучались.^10-13 Неоколлагенез сохраняется в течение 6 месяцев после процедуры и новое образование коллагена было зарегистрировано в течение одного года после лечения.¹² Фракционные методы являются дополнительным средством, с помощью которого ткань коагулируется и образуется коллаген с дополнительным преимуществом низкого риска и минимального времени реабилитации.

По сравнению с эрбиевыми лазерами, вызывающими сокращение ткани как нормальную часть реакции заживления раны, CO₂ лазеры стимулируют коллаген посредством индуцированного нагреванием сокращения коллагена и последующей стимуляции. Существует повышенный риск образования рубцов в раневой контрактуре с эрбиевыми лазерами по сравнению с индуцированным нагреванием коллагеном.¹³

Специфическая для вагинальной ткани после лазерной терапии CO₂ гистология демонстрирует фибробласты, которые обнаруживаются во время пролиферативной фазы, а последующая гистология выявляет ремоделирование коллагена и новое депонирование.¹⁷ Кожное ремоделирование с депонирование нового коллагена улучшает качество ткани вагинального канала и симптомы синдрома слабости улучшаются при общем омоложении тканей. Отмечается, что симптомы СНМ также улучшаются, когда данное депонирование является достаточно значительным для улучшения тканевой структуры передней стенки влагалища под средней частью уретры.^18,19 Кроме того, наблюдается общее структурное улучшение соединительной ткани с помощью новых активных фибробластов, коллагена и основного вещества, а также наличие типичных кровеносных капилляров, представляющих здоровую васкуляризацию.²⁰

Дермальное ремоделирование и утолщение с помощью тепловой коагуляции и стимуляции являются важной характеристикой CO₂ лазеров, но абляция также является важным компонентом, необходимым для оптимального омоложения тканей. Для общего омоложения половых губ, особенно дисхромии, необходима абляция. Кроме того, после лечения СО₂ лазером улучшается состояния истончения эпителиальной оболочки влагалища и нижнего отдела ЖКТ, где наблюдается улучшение смазки и возврат к более кислой и здоровой вагинальной pH.²⁰
Zerbinati и др.²⁰ наблюдали, что СО₂ лазер способен восстанавливать рН слизистой влагалища, высвобождая гликоген и кислые муцины из эпителия. Симптомы сухости и зуда, дизурии и рецидивирующих инфекций могут быть устранены путем увеличения гликогена, что позволяет перебалансировать лактобактерии, которые удерживанют патогенные бактерии на расстоянии.²⁰

Лазер CO₂RE не только лечит множество уровней ткани, но также достигает различных температурных порогов, необходимых для абляции, коагуляции и стимуляции тканей при нагревании. Кроме того, его гибкость и универсальность делают его очень полезным инструментом для комплексного лечения вагинальной области. Устройство легко переводится из хирургического режима, который может использоваться для разреза и удаления ткани до полностью абляционного или фракционного режима. Фракционный режим обладает очень желательной способностью одновременно обрабатывать поверхностно и глубоко в одном и том же быстром проходе без необходимости смены насадки. В режиме Fusion омоложение осуществляется путем одновременного ремоделирования ткани и лечения дисхромии. CO₂RE даёт врачам возможность обрабатывать как поверхностные, так и глубокие слои кожи одновременно с точным контролем интенсивности, структуры и глубины абляции.

CO₂ лазер влияет на вагинальные ткани — предварительные исследования

На сегодняшний день опубликовано несколько исследований о влиянии СО₂ лазера на слизистую оболочку влагалища^17,20,22 с последующим улучшением симптомов вагинальной атрофии^21,23 и стрессового недержания мочи.¹⁸

Доктор Гаспар и др.²² продемонстрировали, что обработка фракционным СО₂ лазером улучшала вагинальную ткань во всех слоях стенки влагалища. Биопсии показали улучшение во всех трёх слоях вагинальной ткани по сравнению с только эпителием, как продемонстрировано с эстрогеном.²² Сальваторе и др.¹⁷ подтвердили данные результаты, показав ремоделирование соединительной ткани влагалища, включая коллаген и фибробласты с помощью биопсии. В этом исследовании пять женщин в постменопаузе с симптомами вульвовагинальной атрофии были обработаны СО₂ лазером. Биопсии обработанных и контрольных тканей были взяты и исследованы при световой и электронной микроскопии. Обработанные ткани демонстрировали области абляции, фибробластовую активацию, изменения в коллагеновых и эластиновых волокнах, а также наличие родственных контрольным мукополисахаридов в собственном слое, продемонстрировавших уплощение эпителия, исчезновение дермальных папилл и отсутствие фибробластов.¹⁷ В другом гистологическом исследовании Зербинати и др.²⁰ продемонстрировали новые молекулы коллагена и внеклеточной матрицы в слизистой оболочке влагалища после однократной обработки фракционным СО₂ через 30 и 60 дней после лечения.

В дополнение к продемонстрированным гистологическим и микроскопическим улучшениям, в многочисленных исследованиях сообщалось об улучшении клинических симптомов и удовлетворенности пациентов после прохождения СО₂ лазера. Другие исследования женщин в постклимактерическом периоде сообщают о значительном улучшении симптомов, таких как сухость влагалища, жжение, зуд и диспареуния. Эти улучшения привели к улучшению половой функции и последующему улучшению качества жизни. Изменения в слизистой оболочке измерялись по шкале Индекса влагалищного здоровья, а симптомы и удовлетворенность измерялись с помощью шкалы Вагинальной атрофии и 5-балльной шкалы Ликерта. В этих комбинированных исследованиях более 100 пациентов получали лечение и сообщали о более чем 90% степени удовлетворенности процедурой, основанной на улучшении симптомов, улучшении сексуального удовлетворения и качества жизни.^21,23

Было доказано, что СО₂ лазер безопасен и эффективен при лечении различных симптомов атрофии вульвовагинальной формы и является быстрой и удобной альтернативой существующим вариантам лечения.

Фракционный лазер CO₂RE Intima

Лазерная система CO₂RE состоит из лазерной трубки Coherent радиочастотного возбуждения, оптически соединенной с двух-осевым сканером, и пучкового реле, встроенного в шарнирную систему доставки, что позволяет легко управлять доставкой энергии относительно обрабатываемой области ткани. Такая архитектура обеспечивает очень высокую степень гибкости пространственной геометрии и энергии лазера, доставляемой в ткань. Для лечения вагинального канала, внешних областей и для более глубокого ремоделирования тканей используется режим Deep. Режим Deep формируется из управляемой пользователем совокупности от 3 до 64 микро-лучей, каждый из которых имеет диаметр 150 мкм. Каждый из микро-лучей может быть настроен на подачу 30-80 мДж энергии, которая коррелирует с плотностью энергии 170-445 Дж/см². Точная абляция и глубина коагуляции зависят от местного содержания воды в обрабатываемой ткани. Типичные значения проницаемости ткани слизистой оболочки составляют от 500 до 800 мкм в диапазоне плотности энергии процедуры, доставляемой одним импульсом.

Важно, что архитектура лазера CO₂RE включает в себя встроенный сканер внутри устройства, поэтому насадки легкие, удобны при маневрировании и не блокируются громоздким сканером. Фракционный режим уникален в своей способности одновременно, и поверхностно и глубоко, обрабатывать за один и тот же быстрый проход без необходимости смены насадки. В режиме Fusion омоложение осуществляется путем ремоделирования ткани и лечения дисхромии. Аппарат легко переводится из хирургического режима, который может использоваться для разреза и удаления ткани, до полностью абляционного или фракционного режима.

CO₂RE Intima беспрецендентно проводит процедуру на всех 3 интимных зонах: Внутренней, Внешней и Входного отверстия

(Насадки слева направо): Внешняя для лечения дисхромии, пигментации и для ремоделирования вульвы и ткани половых губ, Внутренняя для ремоделирования вагинальной ткани и Хирургическая для разреза и удаления ткани

Гистологические данные CO₂RE

В клиническом исследовании девять субъектов, ранее запланированных для абдоминальной хирургии, прошли лечение фракционным CO₂ в абдоминальной зоне в заранее определенное время до операции. Лечение проводилось с использованием различных параметров. Биопсии брали в разное время после лечения, а морфологический и морфометрический анализы выполняли в области аблятивных и коагуляционных тканей для сравнения в конце исследования. Гистологическая оценка показала зоны абляции и коагуляции диаметром 800-900 микрон, ограниченные самым верхним слоем кожи в режиме с наибольшим фракционным покрытием кожи (Режим Light 30-50%) и абляции на более глубокие уровни до 900 микрон с ограниченным диаметром 150-200 микрон, с более высокими настройками энергии и минимальным фракционным покрытием кожи 1-5% (Режим Deep).

Процедура CO₂RE Intima и клинические результаты

Процедура CO₂RE Intima выполняется быстро и хорошо переносится. Женщины, соответствующие критериям для лечения, могут пройти процедуру с минимальным нарушением их привычного жизненного уклада. После очистки зоны проведения процедуры небольшое количество масла (смазки) наносится на кончик внутренней насадки и, если необходимо, входное отверстие. Внутренняя насадка аккуратно вставляется до упора в конец канала. Используя режим Deep энергия затем доставляется к передней стенке влагалища в положении «12 часов» или позиции 0. Длина стенки влагалища обрабатывается с интервалом 1 см, как отмечено на внутренней насадке (рисунок ниже), пока окно насадки не появится из входа.

Внутренняя насадка не снимается, а поворачивается на 45-90 градусов и снова вставляется. Следующая часть стенки влагалища обрабатывается таким же образом.

Как только желаемое покрытие достигнуто во влагалищном канале, внутренняя насадка снимается и заменяется на наружную насадку, чтобы обработать желаемые участки наружной слизистой оболочки и половых губ.

Влияние CO₂RE Intima на вагинальный канал до и после процедуры

Внешнее лечение входного отверстия и половых губ

Фото любезно предоставлены д.м.н. Мартином Гарсия, Членом Американского Колледжа Акушерства и Гинекологии (Martin Garcia MD, FACOG)

a. Исходное состояние до процедуры . Половые губы с правой стороны были обработаны в режиме Deep и Mid для улучшения пигментации и глубокого ремоделирования тканей. Половые губы с левой стороны обрабатывали только в режиме Mid. Режим Mid: 35%, кольцо 3, 170 мДж; режим Deep: 4%, 45 мДж.

b. Обратите внимание на общее улучшение в дисхромии и заметное улучшение в сокращении ткани после 1 процедуры. Во время 2 процедуры как правая, так и левая половые губы обрабатывались как режимами как Mid, так и Deep с теми же параметрами, что и для 1 процедуры.

c. Обратите внимание на общее улучшение после восьми недель в пигментации и видимой подтяжки половых губ с обеих сторон. Малые половые губы видны после лечения.

Процедура с внешней насадкой

Фото любезно предоставлены Д.м.н. Джулиен Б.Сэмюэлс (Julene B. Samuels, M.D)., Членом Американской Коллегии Хирургов (FACS)

Режим Deep, 45 мДж, 4% плотность и 6.4X7.5 размер шаблона, 7 импульсов за процедуру

a. Исходное состояние до хирургической лабиопластики и лечения CO₂. Правая и левая половые губы обрабатывались в режиме Deep для улучшения пигментации и глубокого ремоделирования тканей. Режим Deep 4%, 45 мДж, 7 импульсов за процедуру.

b. Через 7 недель после 2 процедуры (те же параметры, что и для 1 процедуры), обратите внимание на общее улучшение пигментации и видимую подтяжку половых губ с обеих сторон. Малые половые губы видны после лечения.

Клиническое исследование CO₂RE Intima

В исследовании женщин в возрасте до менопаузы (средний возраст 45 ± 7 лет) с жалобами на вагинальную слабость 21 женщина прошла процедуры до трёх раз с помощью CO₂ лазерной системой CO₂RE. Процедура была амбулаторной, не требующей анестезии. В каждом случае по длине и площади окружности вагинального канала выполнялось до двух проходов. Входное отверстие обрабатывали одним проходом над поверхностью слизистой оболочки.

Сексуальная функция, удовлетворенность и улучшение оценивались по предметной анкете, основанной на 5-балльной шкале Ликерта на исходном уровне и на контроле до 12 недель после окончательного лечения. Опросник для диагностики недержания мочи (Questionnaire for Urinary Incontinence Diagnosis, QUID) применялся для регистрации симптомов в начале исследования и через 8 и 12 недель после последней процедуры. Для измерения дискомфорта, связанного с лечением, была использована 10-миллиметровая визуальная аналоговая шкала. Индекс вагинального здоровья (ИВЗ) использовался исследователем для оценки изменений эластичности влагалища, объема жидкости, уровня pH, целостности эпителия и увлажнённости.

Субъекты сообщили об улучшении их симптомов после лечения фракционным лазером CO₂RE. После 2й процедуры, основываясь на улучшении симптомов, 92% сообщили об удовлетворенности лечением и рекомендовали эту процедуру, 75% сообщили об улучшении общего вагинального омоложения, а 73% пациентов сообщили об улучшении сексуального удовлетворения. Большинство пациентов (96%) сообщили, что как внутренние, так и внешние фазы лечения сопровождались легкой или отсутствующей болью. Наблюдалась тенденция к дальнейшему улучшению с последующими процедурами и не было отмечено значительных побочных эффектов. Лечение CO₂RE Intima связано с улучшением сексуальной функции, сексуального удовлетворения, стрессового недержания мочи и общего вагинального омоложения у женщин в пременопаузе.

Технология CO₂ — Золотой Стандарт Омоложения

Заключение

Лазерное лечение СО₂ хорошо изучено на протяжении многих лет в сфере его воздействия на ткани человека и оно остается текущим золотым стандартом для омоложения тканей. В последнее время данная технология показала свою высокую эффективность в улучшении многих проблемных мочеполовых симптомов
у женщин.

Лазерная система СО₂RE с модулем СО₂RE Intima исключительно универсальна и удобна для использования при лечении спектра патологии мочеполовой системы с воздействием на кожу и мягкие ткани, что приводит к улучшению интимного здоровья женщины.

Ссылки

• 1. Palacios S, et al. Update on management of genitourinary syndrome of menopause: A practical guide. Maturitas (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.maturitas.2015.07.020
• 2. Pauls RN, et al. Vaginal laxity: a poorly understood quality of life problem; a survey of physician members of the International Urogynecological Association (IUGA). Int Urogynecol J. 2012. DOI 10.1007/s00192-012-1757-4.
• 3. Kingsberg SA, Wysocki S, Magnus L, Krychman ML. Vulvar and vaginal atrophy in postmenopausal women:findings from the REVIVE (Real Women’s
  Views of Treatment Options for Menopausal Vaginal Changes) Survey. J Sex Med. 2013. Jul;10(7):1790-9.
• 4. Singh N, Pelvic floor muscle training for female urinary incontinence. Does it work? Arch Gynecol Obstet. 2015 Nov 21 (Epub ahead of print).
• 5. Miklos JR, et al. The IUGA/ICS classification of synthetic mesh complications in female pelvic floor reconstructive surgery: a mulitcenter study. Int Urogynecology J.2015, December 21.
• 6. Mac Bride MB, Rhodes DJ, Shuster LT. Vulvovaginal Atrophy. Mayo Clin Proc. 2010 Jan;85(1):87-94.
• 7. North American Menopause Society. The role for local vaginal estrogen treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. 2007 position statement of the NA Menopause Society. Menopause 2007;14(3 pt1);355-69.
• 8. Lowry F. Vaginal Atrophy Undertreated, Has Adverse Effects on Relationships. Medscape. Oct 09, 2012.
• 9. Potter J. Clinician’s Corner. A 60-year old Woman with Sexual Difficulties. Journal of the American Medical Association JAMA. 2007; 297 (6):620-633.
• 10. Loesch MM, et al. Skin resurfacing procedures: new and emerging options. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2014; 7: 231-241.
• 11. Goldman MP. Cutaneous and Cosmetic Laser Surgery. 2006. Elsevier. 155-160.
• 12. Fitzpatrick RE, Goldman MP, Satur NM, et al. Pulsed carbon dioxide laser resurfacing of photoaged facial skin. Arch Dermatol 1996;132:395-402.
• 13. Fitzpatrick RE, Goldman MP. Skin resurfacing with carbon dioxide and erbium lasers. In: Cutaneous Laser Resurfacing. Second edn. St. Louis:Mosby; 1999.
• 14. Fitzpatrick RE, Bernstein E. Histological findings associated with Ultrapulse СО₂ laser resurfacing. Lasers Surg Med 1996;18 (suppl 8):34.
• 15. Miles CA, et al. Thermal denaturation of collagen revisited.Trends in Collagen. Proceedings of the Indian Academy of Sciences. Chemical Sciences. 1999 Feb; vol 111 (1). P 71-80.
• 16. Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR. Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med. 2004;34(5):426-38.
• 17. Salvatore S, et al. Histologic Study on the Effects of Microablative Fractional СО₂ Laser on Atrophic Vaginal Tissue: an Ex Vivo Study. Menopause: The Journal of the North American Menopause Society. 2015; 22 (8):1-5.
• 18. Bader A, Non Invasive Treatment of SUI with CO2 Laser. http://ns1.3des.co.il/
• 19. Khalafalla MM, et al. Minimlly Invasive Laser Treatment for Female Stress Urinary Incontinence. Obstetrics and Gynecology International Journal. 2015;(2)2.
• 20. Zerbinati N, Serati M, Origoni M, et al. Microscopic and ultrastructural modifications of postmenopausal atrophic vaginal mucosa after fractional carbon dioxide laser treatment. Lasers Med Sci. 2015; 30(1):429-436.
• 21. Salvatore S, et al. Sexual Function After Fractional Microablative СО₂ Laser in Women with Vulvovaginal Atrophy. Climacteric 2015;18:219-225.
• 22. Gaspar A, et al. Vaginal Fractional СО₂ Laser: A Minimally Invasive Option for Vaginal Rejuvenation. American Journal of Cosmetic Surgery (AJCS). 2011; 28 (3):156-165.
• 23. Perino A. Vulvo-vaginal atrophy: A new treatment modality using thermo-ablative fractional СО₂ laser. Maturitas. 2015 Mar;80(3):296-301.